|
EMBRUN MAN TRIATHLON
TRIATHLON AVENIR
INSCRIPTION/ENTRY FORM
9€ + 10€ de caution pour la puce/ deposit chip ( avant le 15 juillet 2012)
Attention
: Les dossards ne seront remis que sur
présentation d'un document d'identité, de la licence fédérale
valide ou d'un certificat médical
de moins de six mois et d'une
autorisation parentale pour les "Pass compétition"/
Numbers
will be only handed on presentation of identity document, of valid federal license
or medical certificate less than six months old
and parental
authorization for the "Pass compétition".
Pour que votre inscription soit valide, vous devez attacher une copie
de votre licence si vous êtes licencié ou de votre certificat médical
si vous êtes non licenciéet de
l'autorisation parentaleà
ce formulaire/
To validate your registration, you must attach a copy of
your license if you have federal license or of your medical certificate and parental authorization
if you have no federal license to this form .
Seuls les inscriptions
et les paiements par internet seront pris en compte. Les inscriptions
ou les paiements par courrier seront rejetés./
Only
registrations and payments
online will be
taken into account. Registrations or payments by mail will be rejected.
Tout
dossier imcomplet sera remboursé immédiatement par l'organisateur s'il le décide /
Incomplete registration will be refund immediatly if organizer decide it
La caution de 10€ sera
remboursée en espèce à la sortie du
parc à vélo contre remise de la puce.
/The 10 € deposit will be refund by cash at bike park output
after chip return.
|
Nom / Family name :
|
|
|
Prénom / First name
:
|
|
|
Date de
naissance / Birth date :
|
dd
/mm
/yy
|
|
Sexe / Sex
|
homme/male femme/female
|
|
Catégorie
/ Category
|
Poussin Pupille
Benjamin Minime
|
|
Club :
|
|
|
Féderation;
/ Federation :
|
|
|
N°
Licence/ License Number: *
|
Pass Competition (2€) :
|
|
Nationalité
/ Nationality :
|
|
|
Adresse /
Address :
|
|
|
Adresse /
Address :
|
|
|
Code postal /
Zip code:
|
|
|
Ville / City :
|
|
|
Pays / Country
:
|
|
|
Téléphone
/ Phone :
|
|
|
Email :
|
|
|
Je certifie
avoir pris connaisance du réglement et l'accepter / I
certify having read the rules and follow them:
|
J'accepte / I
accept >
>
|
Télécharger le réglement/download the
rules: Réglement
Attacher la copie de votre
licence ou de votre certificat médical et de l'autorisation
parentale/Attach your licence copy or your medical certificate and
parental authorization (GIF < 500KB) :
Vérifer
vos données avant d'envoyer/Check your datas before to send
* : Si vous n'avez pas de Licence
fédérale vous devez obligatoirement prendre un
"pass compétition"/ If you do not have federal licence, you
must take a "pass competition. Un certificat médical de
moins de six mois d'aptitude au triathlon en compétition est
obligatoire/ A medical certificate less than six months old for
triathlon's competition is mandatory.
|